Diagnosticar al niño con TDAH, es muy importante, por ello, la detección precoz, así como un diagnóstico e intervención adecuados, es fundamental para intentar paliar los déficit que se presenten.
"El diagnóstico debe realizarlo preferentemente un equipo multidisciplinar integrado al menos por un psiquiatra, un psicólogo clínico... con conocimientos sobre el TDAH. Los padres y profesores habitualmente detectan problemas y los profesionales establecen el diagnóstico." ( Web Fundación Andana)
Con tal de hacer un diagnóstico, se deben evaluar diversos aspectos tanto a nivel médico como psicológico y pedagógico, determinando así tanto aspectos físicos, como emocionales e incluso su nivel de aprendizaje. Una vez realizadas estas pruebas, se podrá concluir en un claro diagnostico.
Gracias a observaciones clínicas y a tareas realizadas en el
laboratorio, se puede admitir que todos los psicoestimulantes producen mejoras
en los procesos cerebrales de alerta y esto hace que mejore el rendimiento de
todas aquellas tareas que necesiten un determinado nivel de vigilancia.
En el ámbito escolar, puede observarse un aumento del tiempo
de reposo en el aula, una mayor capacidad para resolver conflictos relacionados
con sus iguales, una mayor capacidad en atención sostenida, una mejoría en la impulsividad,
entre otras mejoras.
Dentro de los psicoestimulantes podemos diferenciar
diferentes tipos de efectos terapéuticos generales: conductuales, cognitivos,académicos y sobre las habilidades sociales.
Efectos conductuales: Disminución de la hiperactividad,
mejora de las conductas agresivas, impulsivas y de desobediencia en casa y en
la escuela. Además de la disminución de las conductas perturbadoras e inquietud
entre tareas.(JOAQUIN DIAZ ATIENZA,2006)
Efectos cognitivos:
Mejora en la atención, aumento del nivel de autocontrol y autorregulación
y mejoría en la resolución de problemas
y procesamiento de la información.(JOAQUIN DIAZ ATIENZA,2006)
Efectos académicos: En cuanto a efectos académicos, destacan
la mejoría del rendimiento académico y no tiene efecto directo sobre el
aprendizaje.
Efectos sobre habilidades sociales: Sobre las habilidades
sociales destacan el aumento de la obediencia y cumplimiento de tareas,la
mejora en la interacción con la familia, los compañeros de clase y profesores.
Se produce una modulación de la intensidad de las conductas, mejoría de la
comunicación y aumento del nivel de respuesta disminuyendo el número de
interacciones negativas. Además, no se observan efectos en la conducta
prosocial.
SECUNDARIOS
Los efectos secundarios más frecuentes en el uso de psicoestimulantes
son disminución del apetito y, consecuentemente, pérdida de peso, insomnio,
cefalea y gastralgia, mientras que son menos frecuentes los tics, labilidad o
irritabilidad emocional.
Muchos de estos efectos son transitorios y pueden
resolverse sin tratamiento. Si no se resolviesen, algunas de las estrategias para
abordar estos efectos serían,monitorizar y vigilar el efecto,
ajustar la dosis y, en caso de que esto no fuera suficiente, cambiar a otro
tratamiento.
En cualquier caso, conviene tomar ciertas
precauciones, monitorizando el peso y la talla en niños en tratamiento con
psicoestimulantes .
En cuanto a los tics se han publicado tanto mejoría como
empeoramiento en pacientes con tics previos , por lo que habría que valorar
individualmente a cada paciente. Recientemente, el Ministerio de Sanidad, en su
Comunicación sobre Riesgos de Medicamentos (01/2009), ha recomendado realizar
un examen ‘cardiológico cuidadoso’, pero sin especificar qué tipo de pruebas
son las recomendadas. Otras guías centran esto en una exploración física, y
dejan las pruebas complementarias para cuando existen indicios de patología
cardiovascular.(M. LORO-LÓPEZ, ET AL,2009)
La importancia del seguimiento en el Tratamiento del TDAH
Debido al impacto que tiene el trastorno sobre las diferentes áreas de la vida del afectado, es necesario atender y hacer un seguimiento riguroso sobre los aspectos cognitivos, conductuales, educativos, afectivos, familiares y sociales con el objetivo de mejorar los síntomas de la enfermedad (hiperactividad, impulsividad y déficit de atención).
La comorbilidad en psiquiatría infantil y del adolescente es muy frecuente, aproximadamente el 50% de los niños con TDAH presentan por lo menos un trastorno psiquiátrico comórbido. Los malos tratamientos y las detecciones no precoces pueden aumentar el riesgo de padecer otros trastornos.
TDAH Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA DISRUPTIVA (TCD)
Cuando hablamos de trastornos de la conducta disruptiva incluimos el trastorno oposicionista-desafiante (TOC), el trastorno disocial (TC) y otros trastornos de conducta no especificados.
-Trastorno oposicionista-desafiante:
Es el trastorno más frecuente en el TDAH, un 40% de los casos. Se caracteriza por mostrar conductas como enfados muy fuertes, hostilidad, rencor y desafiar a la autoridad.
Factores :
-Alteración de las relaciones sociales.
-Problemas familiares.
- ¡Retraso en la intervención farmacológica y psicosocial!
Tratamiento:
En los casos de TDAH con TOD asociado se suele utilizar el (MTF) para mejorar los síntomas del TDAH y además en ocasiones ayuda a mejorar los síntomas disruptivos, pero no siempre. Lo aconsejable es añadirle al tratamiento con MTF algún tratamiento conductual o medicamentos estabilizadores del humor para reducir la agresividad e impulsividad del niño.
-Trastorno disocial:
El trastorno disocial presenta conductas como la agresión tanto a animales como a personas, destruir la propiedad, robos, engaños, provocación de peleas y violación de las normas sociales y los derechos de los demás. Los casos de TC en pacientes con TDAH suele ser de un 20-50% en niños y 44-50% en adolescentes.
Tratamiento:
Los casos de pacientes con TDAH y TC asociado suelen ser tratados con dos tipos de tratamientos, el farmacológico y el psicosocial.
TDAH Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD:
Los trastornos de la ansiedad suelen perjudicar en la vida social y familiar del niño y en su rendimiento escolar, y además pueden desembocar en un trastorno depresivo cuando son adultos. Suelen tratarse con tratamientos psicológicos como técnicas de relajación, terapias familiares, terapias conductuales, etc.
Aproximadamente el 40% de los niños con TDAH padecen al menos un trastorno de ansiedad, tales como miedo a dormir solos, preocupación excesiva por la salud de los suyos, etc. Los niños con TDAH tiene un riesgo tres veces mayor de padecer estos trastornos y es más frecuente que lo padezcan niñas que niños.
Tratamiento:
En general se inicia el tratamiento del TDAH con un psicoestimulante y con frecuencia este tratamiento suele disminuir la sintomatología ansiosa ya que el niño empieza notar mejoría en cuanto a la sociabilización y el ámbito académico. Aunque esto no siempre es efectivo y en ocasiones aunque el TDAH mejore su ansiedad empeora y en ese caso hay que emplear los tratamientos y técnicas psicológicas mencionadas anteriormente. En ocasiones la sintomatología ansiosa puede frenarla impulsividad del TDAH y le permite al niño pensar más sus actos y tener menos conductas de riesgo.
TDAH Y TRASTORNOS DEL HUMOR
-Trastorno depresivo:
Los pacientes con trastornos depresivos suelen padecer síntomas tales como la apatía, tristeza, aburrimiento, soledad, irritabilidad, alteraciones del sueño y estos afectan a las relaciones sociales y al rendimiento académico. El número de pacientes con TDAH que sufren un trastorno depresivo es aproximadamente de un 38%, mucho mayor que el de niños sin TDAH.
La comorbilidad con estos trastornos se suele dar más en adolescentes y estos trastornos empeoran el pronóstico del TDAH, provocando muchas complicaciones.
Tratamientos:
En cuanto a los casos de TDAH y trastorno depresivo asociado suele utilizarse el tratamiento psicoestimulante ya que suele mejorar las conductas depresivas, al igual que en los trastornos de ansiedad el niño nota su mejoría.
En el caso de que los síntomas depresivos sigan apareciendo pero sean leves que no alteren a la vida cotidiana se opta por utilizar un tratamiento de psicoterapia conductual. Pero si persisten o se trata de síntomas más graves se debería emplear un antidepresivo ISRS, son los más efectivos en niños y adolescentes y los que menos efectos secundarios provocan.
La depresión en niños y adolescentes
puede llegar a ser una enfermedad grave,
y está muy infradiagnosticada. No hay que olvidar el dato de que la depresión es la
principal causa de suicidio tanto en niños como en adultos así que debe ser diagnosticada
y tratada de forma adecuada y precoz.
-Enfermedad bipolar:
Los pacientes que padecen la enfermedad bipolar sufren algunos síntomas depresivos asociados a maníacos. La manía se caracteriza por la impulsividad, disminución del sueño, agitación e irritabilidad. Aunque también puede manifestarse con una sensación de bienestar extremadamente grande, buen humor, euforia, grandiosidad e interés elevado por la sexualidad.
La bipolaridad esta infradiagnosticada ya que su diagnostico presenta dificultades.
La relación entre TDAH y enfermedad bipolar es complicada ya que muchos de los síntomas son iguales. Pero en el caso de la bipolaridad los síntomas son más intensos y suelen asociarse a la agresividad en cambio los niños con TDAH manifiestan una agresividad más verbal y de menor intensidad. Hasta el 20% de los niños con TDAH presentan bipolaridad, mientras que en la población normal la bipolaridad no es apenas frecuente. Tratamiento: La respuesta del tratamiento es menos en cuanto la asociación de estos dos trastornos, menos del 20% presenta una recuperación total. El tratamiento es muy complicado y siempre debe estar bajo el control de un psiquiatra infantil. Se suelen emplear tratamientos para estabilizar el humor y si el humor es estable empezar con un tratamiento psicoestimulante, pero solo si el humor es estable, no ha de presentar síntomas maníacos. TDAH Y TRASTORNOS DE TICS
Los tics son movimientos o vocalizaciones involuntarios, rápidos, arrítmicos, bruscos y reiterados. Estos suelen empeorar hasta la adolescencia donde comienzan a mejorar.
Tanto el TDAH y los tics evolucionan independientemente y no afectan uno al otro ni a su curso clínico. Tratamiento: Anteriormente había polémica con los tratamientos psicoestimulantes y los tic pero actualmente aseguran que la presencia de un trastorno por tics no afecta al tratamiento con estimulantes. pero muchas veces el MTF empeora los tics y se requiere disminuir la dosis y asociar otro fármaco que disminuya los tics o alternativas como la atomoxetina, aunque lo conveniente es derivar al psiquiatra infantil.
En la actualidad existen dos tipos detratamiento
farmacológico para el TDAH, los medicamentos estimulantes, como elmetilfenidatoy los no estimulantes, como
laatomoxetina. Cada uno de
ellos sigue un mecanismo de acción diferente pero ambos actúan sobre los mismos
neurotransmisores que son los encargados de regular la impulsividad además de
controlar la atención.
Los estimulantes, el grupo de fármacos de primera
elección, han demostrado su eficacia en la reducción del 70% de los síntomas
del TDAH, reduciendo el movimiento, aumentando la capacidad atencional,
facilitando la interiorización de instrucciones y, como consecuencia,
reduciendo la impulsividad.
Además de los fármacos estimulantes, existen
otras alternativas farmacológicas como el uso de fármacos no estimulantes. Este grupo de fármacos de segunda elección es el de
los antidepresivos. En éste la respuesta al tratamiento puede variar de muy
buena a moderada. En España, el fármaco no estimulante de elección es la atomoxetina.
Hay otros grupos de fármacos
que se han utilizado como los neurolépticos, pero respecto a la sintomatología
del TDAH demuestran poca utilidad y no está probada su eficacia a nivel
cognitivo.
La utilización de estimulantes varía ampliamente de un país a otro. En EEUU
es con diferencia en donde más cantidad de estimulantes se prescriben. En 1999
se realizó un estudio donde se comprobó que el 20% de los niños de un curso de
quinto de primaria habían tomado algunavez estimulantes en su etapa en la escuela.
Hace 20 años los tratamientos estaban muy relacionados, o con la
intervenciónconductual o, fundamentalmente en la infancia, con el psicoanálisis.Hay ensayos clínicos controlados que ponen en evidencia que los
estimulantes producenmejorías conductuales y cognitivas en el
65-75% de los pacientes frente al 5-30% que produceel placebo.
METILFENIDATO
Es el medicamento
estimulante de primera elección. Se prescribió por primera vez en 1957, que a partir
de esta fecha se produjo un gran avance no soloen el tratamiento farmacológico del TDAH,
sino en la psicofarmacología pediátrica en general. Tiene una estructura
química muy parecida a la de las anfetaminas.
El MFD es rápidamente absorbido
en el tracto gastrointestinal de forma casi completa. El tiempo máximo de
absorción está entre 1a 2 horas. La biodisponibilidad sistémica es dealrededor de un 30%. La
presencia de alimentos en el estómago acelerala velocidad de absorción pero no la cantidad
total absorbida. La rapidezcon la que se absorbe la sustancia juega un papel muy importante a
la hora de su efectividad.
La vida media del MFD es
de 3 horas, y los efectos terapéuticos duran entre 2 y 4 horas. Esto hace que
senecesiten muchas
dosis a lo largo del día. Su metabolización tan rápida se debe a sudébil unión a las
proteínas, que, por tanto, impiden su distribución por el tejido graso.
ATOMOXETINA
Es el único fármaco no
estimulante aprobado para el tratamiento del TDAH y el primero para el
tratamiento del TDAH en adultos. Es un tratamiento alternativo a los
estimulantes, ya sea por ineficacia o falta de tolerancia al MTF. Esto ocurre
en un 10-30% de los niños con TDAH.
El efecto positivo de
la atomoxetina dura todo el día y puede administrarse en una sola toma, por la
mañana por ejemplo. Entre los beneficios que presenta frente a los tratamientos
estimulantes es que no tiene potencial de abuso, puede mejorar la ansiedad y no
empeora los tics.
Además, su efecto se mantiene
constante entre las tomas, lo cual no supone un descenso desde que se toma una
dosis hasta que toca tomarse otra, como en el caso de los estimulantes.
Por último, en general, losmedicamentos para el TDAHse pueden encontrar en forma de píldoras,
cápsulas o parches cutáneos. Algunos fármacos se presentan en variedades de
acción corta, de liberación intermedia o de liberación prolongada. Esto
significa que aunque pueden tener el mismo ingrediente activo, este se libera
de forma diferente en el cuerpo.
De esta manera, los fármacos de acción corta se deben suministrar durante
períodos cortos de tiempo para mantener su efecto activo, como pasa con el
metilfenidato, mientras que los medicamentos de liberación prolongada solo se
deben administrar una vez al día, como la atomoxetina.
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